Les nouveautés du calendrier vaccinal 2017 : méningocoques et pneumocoques, papillomavirus, BCG, varicelle et pénuries

A l'occasion de la semaine de la vaccination lancée aujourd'hui, le calendrier vaccinal 2017 vient d'être publié sur le site du Ministère de la santé. Il comporte 64 pages, au lieu de 51 en 2016.

1. Les nouvelles recommandations vaccinales en 2017

Le calendrier vaccinal 2017 comporte de nouvelles recommandations vaccinales contre les infections à méningocoque, à pneumocoque et à papillomavirus, et contre la tuberculose. Ces recommandations proviennent pour la plupart d'avis antérieurs du HCSP déjà commentés sur MesVaccins.net.

1.1. Infections invasives (méningites et septicémies) à méningocoque C

Jusqu'à présent, la vaccination avec une seule dose de vaccin méningococcique C conjugué à une protéine (un procédé qui rend le vaccin plus efficace, notamment chez le nourrisson) était recommandée pour tous les nourrissons à l'âge de 12 mois. Ce vaccin est qualifié d'altruiste car il diminue le portage et donc la transmission du méningocoque C de personne à personne. Si la couverture vaccinale est suffisante, les nourrissons âgés de moins d'un an sont indirectement protégés contre les infections graves à méningocoque C. Dans l'attente d'une couverture vaccinale suffisante permettant la mise en place de cette immunité de groupe, l'extension de la vaccination anti-méningocoque C est recommandée jusqu'à l'âge de 24 ans.

Seulement voilà : la couverture vaccinale reste très insuffisante chez les enfants, les adolescents et les adultes jeunes (10 % seulement entre 20 et 25 ans !). Cette stratégie vaccinale mise en place en 2010 est un échec : le nombre de cas d'infections invasives à méningocoque C n'a pas diminué en France et a même augmenté chez les nourrissons de moins d'un an. Cette situation contraste avec celle des Pays-Bas, où la même stratégie a été couronnée de succès, grâce à une couverture vaccinale supérieure à 90 %. Dans ces conditions, le Ministère de la santé, conformément à l'avis du Haut Conseil de la santé publique (HCSP), a rajouté dans le calendrier vaccinal une dose du vaccin méningococcique C Neisvac à l'âge de 5 mois (le vaccin Neisvac est le seul à avoir une autorisation pour ce schéma), suivie d'une dose de rappel à l'âge de 12 mois (dans la mesure du possible avec le même vaccin). Un intervalle minimum de 2 mois doit être respecté entre l'administration des deux doses. La dose administrée à l'âge de 12 mois peut être co-administrée avec le vaccin rougeole-oreillons-rubéole.

Le nouveau calendrier vaccinal précise que l'obtention d'une immunité de groupe par la vaccination étendue aux enfants de plus de 12 mois, adolescents et adultes jeunes est un enjeu majeur de santé publique.

La vaccination contre le méningocoque C des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes et des personnes fréquentant les lieux de convivialité ou de rencontres gays était recommandée de 2014 à 2016 chez les 25 ans et plus. Cet avis est caduc et la recommandation n'est pas reconduite, compte tenu des données épidémiologiques actuelles.

1.2. Infections invasives à méningocoques A, C, W ou Y

Un nourrisson ayant eu un contact rapproché avec un cas d'infection invasive à méningocoque A, W ou Y peut maintenant être vacciné dès l'âge de 6 semaines avec le vaccin Nimenrix.

Pour les personnes souffrant de déficit en fraction terminale du complément, recevant un traitement anti-C5, porteuses d'un déficit en properdine ou ayant une asplénie (absence de rate) et chez les personnes ayant reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques, la vaccination par un vaccin tétravalent conjugué ACWY (Nimenrix ou Menveo) et par le vaccin contre les méningocoques de sérogroupe B Bexsero reste recommandée. Pour ces personnes, un rappel de vaccin tétravalent ACYW est désormais recommandé tous les 5 ans.

1.3. Infections à pneumocoque

Par contraste avec la situation des infections invasives à méningocoque, la couverture vaccinale des nourrissons contre le pneumocoque est élevée, proche de 95 %. L'immunité de groupe qui en résulte a entraîné une baisse des infections invasives à pneumocoque dans toutes les tranches d'âge, y compris chez les personnes âgées.

Une nouveauté importante en 2017 est la prise en compte de l'intérêt de la vaccination non seulement contre les infections invasives à pneumocoque (méningites et septicémies) mais aussi contre d'autres infections causées par les pneumocoques, notamment les pneumonies à pneumocoque. Ainsi, l'intitulé de la maladie à prévention vaccinale a changé, passant de celui d'infection invasives à pneumocoque à celui d'infections à pneumocoque.

La vaccination contre le pneumocoque est recommandée pour tous les nourrissons âgés de moins de deux ans ; à partir de cet âge, elle n'est recommandée que s'il existe des facteurs de risque (diabète, infection à VIH, immunodépression ou splénectomie, cancers, affections chroniques rénales, cardiaques ou respiratoires). Le schéma vaccinal comportait dans le calendrier 2016 une dose de vaccin 13-valent conjugué (Prevenar 13) suivie d'une dose de vaccin 23-valent non conjugué (Pneumo-23) huit semaines plus tard pour les personnes immunodéprimées, et seulement une dose de vaccin 23-valent en l'absence d'immunodépression. **Désormais, le schéma séquentiel 13-valent conjugué puis 23-valent s'applique dans tous les cas## . Autre nouveauté en 2017 :

ces personnes pourront être revaccinées une fois avec le vaccin 23-valent 5 ans après l'administration de la dose précédente**. Une administration à un intervalle plus court peut entrainer une hyporéponse immunologique.

L'avis relatif à la vaccination pneumococcique qui documente cette nouvelle recommandation est en cours de publication.

La vaccination systématique des personnes âgées contre les pneumocoques n'est pas recommandée, comme c'est le cas dans d'autres pays (elle n'est recommandée que s'il existe au moins l'un des facteurs de risque énumérés plus haut).

1.4. Vaccination contre les papillomavirus humains

La vaccination contre les papillomavirus humains est proposée aux hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes jusqu'à l'âge de 26 ans.

De plus, il est maintenant recommandé d'initier la vaccination (que ce soit celle des femmes ou des hommes) par le vaccin nonavalent Gardasil 9. Ce vaccin confère une protection élargie contre 9 génotypes de papillomavirus, au lieu de 2 pour le vaccin Cervarix ou de 4 pour le vaccin Gardasil. Ainsi, le vaccin Gardasil 9 devrait notamment protéger les femmes contre 90 % des cancers du col de l'utérus. Cette recommandation sera applicable dès lors que ce vaccin sera disponible et remboursé. Dans l'attente, cette vaccination peut être effectuée indifféremment avec l'un ou l'autre des deux vaccins existants. A noter que les vaccins ne sont pas interchangeables et que toute vaccination initiée avec l'un d'eux doit être menée à son terme avec le même vaccin.

1.5. Vaccination contre la tuberculose

Le vaccin BCG est maintenant recommandé en métropole à partir de l'âge d'un mois, idéalement au cours du deuxième mois. Il s'agit de réduire le risque de BCGite généralisée chez des enfants porteurs d'un déficit immunitaire combiné sévère. Cette recommandation ne concerne pas les nouveau-nés de Guyane et de Mayotte, pour lesquels la vaccination est recommandée avant la sortie de la maternité.

Il n'est plus indiqué de pratiquer une intradermoréaction (IDR) à la tuberculine préalablement à la vaccination pour les enfants de moins de 6 ans, à l'exception de ceux ayant résidé ou effectué un séjour de plus d'un mois dans un pays de forte incidence de la tuberculose.

1.6. Vaccination contre la varicelle

Selon le calendrier vaccinal 2016, la vaccination contre la varicelle est recommandée pour les adolescents à partir de l'âge de 12 ans et les adultes exposés à la varicelle, immunocompétents sans antécédent de varicelle ou dont l'histoire est douteuse (le contrôle de la sérologie étant facultatif), dans les trois jours suivant l'exposition à un patient avec éruption.

Le calendrier vaccinal 2017 a apporté des précisions : la vaccination est recommandée dans les trois jours suivant un contact avec un cas de varicelle ou de zona pour toute personne immunocompétente de plus de 12 ans (à l'exclusion des femmes enceintes), sans antécédent de varicelle et sans antécédent de vaccination contre la varicelle.

Par ailleurs, les personnes à risque de varicelle grave ayant une contre indication à la vaccination (immunodéprimées, femmes enceintes) doivent bénéficier d'une prophylaxie par l'administration d'immunoglobulines spécifiques.

1.7. Conduites à tenir en cas de pénurie

Enfin, pas moins de sept pages du calendrier vaccinal 2017 sont consacrées à des explications et schémas de vaccination alternatifs en cas de difficultés d'approvisionnement des vaccins coquelucheux, hépatitiques A ou B ou du vaccin BCG.

La plupart de ces recommandations sont déjà intégrées au système expert de MesVaccins.net (audit vaccinal et carnet de vaccination électronique). Celles qui ne le sont pas encore (notamment les nouvelles recommandations vaccinales contre les infections invasives à pneumocoque) seront mises à jour avant le 28 avril 2017.

2. Élaboration de la politique vaccinale : mise en place de la Commission technique des vaccinations

La politique vaccinale est élaborée par le ministre chargé de la santé qui fixe les conditions d'immunisation, énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier des vaccinations. Jusqu'à présent, ces recommandations s'appuyaient sur les avis du Comité technique des vaccinations, un groupe d'experts rattaché au HCSP. Désormais, les recommandations vaccinales seront définies par une nouvelle commission rattachée à la Haute Autorité de Santé (HAS), la commission technique des vaccinations (CTV), créée le 22 mars 2017. L'intégration de cette mission au sein de la HAS répond à une évolution législative qui vise à :

• unifier l'expertise dans le domaine des recommandations vaccinales et du remboursement des vaccins au sein d'une même institution ;
• renforcer la dimension de l'évaluation économique dans l'élaboration des recommandations vaccinales.

Après avoir lancé un appel à candidatures en février dernier, la HAS vient de publier la liste des 20 membres, nommés pour un mandat de trois ans, qui composeront la commission technique des vaccinations :

• Dominique Abiteboul, médecin de santé au travail,
• Laurent Bélec, microbiologiste,
• Agathe Billette de Villemeur, médecin de santé publique et épidémiologiste,
• Sébastien Colson, infirmier-puériculteur,
• Benoit Dervaux, économiste de la santé,
• Jean du Breuillac médecin généraliste,
• Sylvie Escolano, biostatisticien,
• Daniel Floret, pédiatre et expert en vaccinologie,
• Patricia Garcia-Méric, pédiatre,
• Valérie Garnier, pharmacien,
• Agnès Gautheret-Dejean, microbiologiste,
• Emmanuel Grimprel, pédiatre,
• Marianick Cavallini-Lambert, en qualité d'adhérente d'une association de malades et d'usagers du système de santé,
• Dominique Lavaire, médecin généraliste,
• Jean-Daniel Lelièvre, immunologiste,
• Judith Mueller, médecin de santé publique et épidémiologiste,
• Annick Opinel, chercheur en sciences humaines et sociales,
• Anne Perrève, médecin de santé publique et santé scolaire,
• Sidney Sebban, pédiatre,
• Jean-Nicolas Tournier, infectiologue.

Cette commission se réunira pour la première fois le mardi 25 avril 2017. Sa composition sera complétée prochainement pour trois spécialités dont les postes restent à pourvoir : la gériatrie, la médecine interne et la gynécologie-obstétrique. Elle sera présidée par le Pr Agnès Buzyn (présidente de la HAS, durant sa période d'installation. En outre, trois vice-présidents seront chargés de garantir la cohésion entre les travaux réalisés par les différentes commissions de la HAS amenées à travailler sur les vaccins : le Pr Christian Thuillez (membre du collège de la HAS et président de la commission de la transparence), Christian Saout (membre du collège de la HAS et président de la commission évaluation économique et de santé publique) et le Pr Daniel Floret (ex-président du comité technique des vaccinations au HCSP).

Elle comprendra également des membres de droit représentant les directions d'administration centrale des ministères et des agences sanitaires.

Source : Ministère de la santé et Haut Conseil de la santé publique.