Les Français et la vaccination : pourquoi tant d'hésitation ?

« L'adhésion à la vaccination ne peut être considérée comme acquise d'emblée ». Ces termes utilisés dans le rapport Hurel sur la politique vaccinaletraduisent la méfiance du public mais également des professionnels de santé vis-à-vis des vaccinations.

La vaccination est l'un des plus grands succès de la santé publique. En voici quelques exemples récents. En France, lenombre de méningites à Haemophilus influenzae a chuté depuis la mise à disposition du vaccin en 1992 et la recommandation de vacciner les nourrissons : 521 cas en 1992 avant la vaccination, 43 cas en 2014. Cette diminution n'est clairement pas imputable à l'amélioration de l'hygiène. La coqueluche, responsable deformes graveschez le nourrisson dans la première année de vie (particulièrement avant l'âge de 3 mois), est transmise par son entourage familial proche (parents, fratrie) dans 85 à 90 % des cas. La vaccination de cet entourage protège indirectement les bébés.La vaccination contre les méningocoques et les pneumocoques sauve des vies et évite des séquelles.

Ces succès sont cependant fragiles car, en éliminant des maladies ou en les contrôlant, la vaccination a amoindri la perception de leur menace.

1. La confiance dans la vaccination dans différents pays

Une large étude internationale a mesuré et analysé la confiance dans la vaccination du grand public. L'étude, publiée dans la revue EBioMedicine et disponible sur le site The vaccine confidence project, a été menée en collaboration avec l'Imperial College de Londres et l'Université nationale de Singapour ; les données ont été collectées par WIN/Gallup International Association. Au total, 67 pays répartis sur tous les continents et 65 819 personnes ont été inclus dans l'étude.

Les chercheurs ont évalué l'adhésion de la population à la vaccination en étudiant les réponses aux quatre affirmations suivantes :

1. Il est important pour les enfants de recevoir les vaccins ;
2. Globalement je pense que les vaccins sont sûrs ;
3. Globalement je pense que les vaccins sont efficaces ;
4. La vaccination est compatible avec mes croyances religieuses.

Pour chacune de ces affirmations, les personnes étaient invitées à choisir l'une des cinq réponses suivantes : Tout à fait d'accord, plutôt d'accord, je ne sais pas ou pas de réponse, plutôt pas d'accord, pas du tout d'accord.

Globalement la vaccination est considérée comme importante dans les 67 pays, mais il y a une grande variabilité entre les pays et entre les régions du monde.

Unerecherche en lignepermet d'obtenir les résultats pour chaque pays ayant participé à l'étude.

1.1. Confiance dans l'importance de la vaccination pour les enfants

Globalement, dans le monde, une grande majorité de personnes interrogées pensent qu'il est important que les enfants soient vaccinés. Cependant, ce niveau de confiance varie d'un pays à l'autre. En France et en Grèce, 12 % des personnes interrogées doutent de cette importance, alors qu'en Allemagne, en Espagne et Royaume-Uni cette proportion de sceptiques est inférieure ou égale à 6 %.

1.2. Confiance dans la sécurité des vaccins

La confiance dans la sécurité des vaccins est la moins bonne, avec 12 % des personnes interrogées dans le monde qui ne sont pas du tout d'accord ou plutôt pas d'accord avec l'affirmation "globalement, je pense que les vaccins sont sûrs". Mais les disparités des réponses sont très importantes selon le pays ou la région. Les doutes sont particulièrement marqués dans la région européenne, où l'on trouve sept des dix pays les moins confiants. La France est le pays qui doute le plus de l'innocuité des vaccins (41 % des personnes interrogées). Elle est suivie par la Bosnie-Herzégovine (36 %), la Russie (28 %), la Mongolie (27 %), puis la Grèce, le Japon et l'Ukraine (25 %). Les Allemands (10 %), les Espagnols (9 %) et les britanniques (9 %) doutent quatre fois moins que les Français de la sécurité des vaccins, les Italiens (21 %) deux fois moins.

1.3. Confiance dans l'efficacité des vaccins

En France, 17 % des personnes interrogées doutent globalement de l'efficacité des vaccins. Hormis l'Italie (18 %), le pourcentage de personnes doutant de cette efficacité est beaucoup plus faible chez nos voisins (8 % en Allemagne, 7 % en Espagne et au Royaume-Uni).

D'une manière générale, les personnes qui doutent de la sécurité des vaccins doutent aussi de leur efficacité. Pourtant, les vaccins les moins bien tolérés ne sont pas toujours les moins efficaces, c'est même plutôt l'inverse pour les vaccins vivants atténués. Cette constatation montre que la confiance dans la vaccination relève davantage de phénomènes psycho-sociaux concernant la représentation des vaccins et de la vaccination que d'une argumentation scientifique prenant en compte les données objectives de tolérance et d'efficacité des vaccins.

1.4. Confiance dans la vaccination et religion

Bien que dans certains pays les groupes religieux soient plus sceptiques sur l'intérêt de la vaccination que d'autres groupes, aucune religion n'est globalement associée à des attitudes négatives. L'effet de la foi sur l'opinion concernant la vaccination dépend plutôt du contexte local. Cette opinion n'est pas nécessairement déterminée par la doctrine religieuse en elle-même, mais plutôt par des facteurs politiques ou socio-culturels.

2. Pourquoi tant d'hésitation vaccinale en France ?

La réponse à cette question est complexe. L'article tente d'apporter des explications, mais si l'étude a permis de faire un état des lieux de la confiance de la vaccination dans le monde, son design ne permet pas de répondre précisément à cette question, que ce soit pour la France ou d'autres pays.

Les résultats doivent par ailleurs être interprétés avec prudence, comme cela est souligné dans l'article. Ils représentent une photographie instantanée de la situation de l'opinion à un moment précis, dans un contexte donné. Or les réponses sont influencées par l'actualité politique ou les polémiques en cours, dont l'évolution peut être très rapide.

Une autre difficulté est liée à l'approche très globale de l'évaluation de l'opinion des populations dans cette étude : en réalité les avis peuvent être très différents d'une maladie à prévention vaccinale à l'autre, d'un vaccin à l'autre. Une opinion négative pour une vaccination particulière peut se traduire dans cette enquête par une opinion globale négative non représentative de l'opinion réelle sur la vaccination en général.

Voici néanmoins quelques pistes d'explications.

2.1. La vaccination est victime de son succès

Globalement on constate que les pays défavorisés, où les maladies à prévention vaccinale sont les plus fréquentes, sont aussi les pays où la confiance en la vaccination est la plus forte : au Bangladesh et aux Philippines, par exemple, la proportion de personnes doutant de la sécurité des vaccins est voisine de 1 %.

Paradoxalement, les pays qui ont le plus bénéficié d'une diminution importante des maladies infectieuses grâce à la vaccination sont souvent les plus hésitants. Il est intéressant d'observer que les personnes âgées de plus de 65 ont davantage confiance dans l'efficacité de la vaccination que les autres tranches d'âge, peut-être parce qu'elles ont davantage conservé la mémoire de la fréquence ou de la gravité de certaines maladies infectieuses évitées par la vaccination.

Mais la confiance en la vaccination peut aussi être élevée dans les pays développés. Elle est ainsi très élevée dans les pays nordiques (en Finlande par exemple, seulement 1,5 % des personnes interrogées pensent que la vaccination des enfants n'est pas importante).

2.2. La vaccination est victime de polémiques à fort retentissement médiatique

La France, plus qu'aucun autre pays, a été secouée par des polémiques accentuées par leur diffusion sur les réseaux sociaux et les relais médiatiques. Quand les données scientifiques objectives viennent invalider certaines craintes, il est trop tard, le mal est fait.

Citons par exemple :

• La polémique qui a entouré la vaccination contre l'hépatite B, résumée ici. Plusieurs années après, les données sont très rassurantes et montrent un rapport avantages-inconvénients très favorable à la vaccination.
• La polémique relative à la sécurité de l'aluminium contenu dans les vaccins. Cette polémique n'a de réel retentissement qu'en France, où une équipe a répertorié un millier de cas de myofasciite à macrophage, qu'elle suspecte d'être associés à certains troubles. Etrangement, les cas sont essentiellement des adultes (alors que les enfants reçoivent davantage de vaccins contenant cet adjuvant), et souvent des professionnels de santé vaccinés contre l'hépatite B, dans un contexte de demande de réparation d'un événement indésirable post-vaccinal.
• La polémique concernant la sécurité des vaccins contre les papillomavirus, alors qu'une étude de grande ampleur a récemment montré que ces vaccins sont sûrs.
• La polémique sur le vaccin Méningitec, qui a jeté le trouble chez les parents, et qui était en réalité une fausse alerte transformée en pseudo-scandale par l'emballement médiatique. Ce vaccin suspendu ne sera plus jamais commercialisé.

2.3. Les recommandations vaccinales sont complexes et mal comprises

Grand public et professionnels de santé se plaignent que les recommandations vaccinales soient complexes et modifiées en permanence. Pourtant ces changements sont inévitables, car les recommandations doivent s'adapter :

• aux modifications continuelles de l'épidémiologie des maladies à prévention vaccinale,
• à la mise au point de nouveaux vaccins,
• à la meilleure connaissance des schémas vaccinaux, au fur et à mesure de l'accumulation de données concernant leur efficacité par exemple,
• à une meilleure prise en compte des facteurs de risque individuels, sociaux ou environnementaux des maladies à prévention vaccinale,
• à l'adhésion du grand public et des professionnels de santé à la vaccination.

Les recommandations vaccinales sont de plus en plus personnalisées pour adapter au mieux le rapport bénéfices-risques à chaque maladie à prévention vaccinale, à chaque personne, à chaque vaccin. Cependant en pratique, plus une recommandation est étayée et précise, moins elle est appliquée car l'information ne parvient pas à ceux qui doivent être informés, qu'il s'agisse des citoyens ou des professionnels de santé.

De plus les patients sont souvent confrontés à des recommandations vaccinales différentes selon le professionnel de santé consulté, ce qui augmente leurs doutes vis-à-vis de ces recommandations. Comment avoir confiance en ces recommandations si les médecins ne sont pas d'accord entre eux ?

Les médecins, eux-mêmes influencés par les polémiques et l'ambiance de doutes et d'hésitation, ne sont pas épargnés par une certaine défiance envers la vaccination. Si 90 % des médecins généralistes sont convaincus des bienfaits de la vaccination, un sur dix évoque des réticences, particulièrement liées à certains types de vaccins. Si une grande majorité plébiscite la vaccination contre le tétanos (95 %), près d'un médecin sur trois n'est pas convaincu de l'intérêt de la vaccination contre les papillomavirus.

2.4. L'obligation vaccinale a des effets pervers

Si l'obligation vaccinale a des avantages, elle a aussi beaucoup d'inconvénients :

• Elle ne cible pas les maladies à prévention vaccinale dont le poids épidémiologique est le plus important aujourd'hui (cancer du col de l'utérus, hépatite B, rougeole, infections graves à pneumocoque...) et ne concerne que les enfants, alors que les cas résiduels de diphtérie et de tétanos ne concernent plus que les adultes.
• Elle est devenue un argumentaire central de la rhétorique des opposants à la vaccination, qui mettent en avant l'atteinte à la liberté.
• Elle peut contribuer à discréditer les vaccins "seulement" recommandés, pouvant être considérés par contraste comme facultatifs et moins importants pour prévenir les maladies.
• Elle dispense les professionnels de santé de fournir des explications sur l'intérêt de la prévention vaccinale.
• Elle est difficile à respecter chez l'enfant, puisque les produits habituellement disponibles sont des vaccins combinés, associant des valences obligatoires et des valences recommandées, ce qui soulève également des problèmes juridiques.

Cette question de l'obligation vaccinale est détaillée dans le rapport Hurel.

2.5. Les données factuelles sont insuffisantes

Si des données factuelles sur l'efficacité et la tolérance des vaccins étaient produites en plus grand nombre et si elles pouvaient être consultées par tous en temps réel, les recommandations vaccinales seraient plus faciles à établir et leur application en serait favorisée.

3. La concertation citoyenne sur la vaccination pour s'exprimer en France

Le défaut d'information du public et des professionnels de santé, ainsi que la méfiance vis-à-vis des vaccins, sont des préoccupations prises en compte par les autorités sanitaires en France. C'est ainsi qu'une concertation citoyenne sur la vaccination a été annoncée dès janvier 2016 par la Ministre des Affaires Sociales et de la Santé et mise en place en mai 2016.

Après les enquêtes d'opinion auprès du public et des professionnels de santé, l'étape actuelle est la mise en place d'un espace collaboratifportant sur les recommandations que nous pourrions faire pour restaurer la confiance vis-à-vis des vaccinations et pour améliorer la couverture vaccinale.

Le rapport final est attendu pour la fin de l'année 2016, début 2017.

Références

• Conférence citoyenne sur la vaccination
• Vaccine Confidence Project.